皮膚科予診票

■ 病院へ行くとき／皮膚科予診票皮膚病にはその原因の奥がとても深く治療が難しい事もありますワンちゃん･ネコちゃんが、痒がったり痛がったりとても可愛そうですそのような皮膚病で病院を受診する前のチェック事項です症状の見られる点、思い当たる点などに印を付けて、受診して下さい
1.症状
	□痒み　□脱毛　□発赤　□黒変　□発疹　□ふけ　□できもの　□他(　　　　　　　　　　　　　　)
2.発症部位
	□眼周囲　□後肢　□胸部　□腹部　□股　□肛門周囲　□その他( 　　　　　　　　　　　　　　　　)
3.発症月日
	年　　月　　日頃
4.最初の病変部位
	□同じ場所　□違い場所(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
5.最初の症状
	□同じ症状　□違う症状(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
6.症状の始まり
	□突然に　□徐々に　□不明
7.皮膚病になる前の変化
	□やせた　□太った　□食欲増進　□食欲減退
	□下痢　□便秘　□嘔吐　□鼻水　□咳　□ノミ　□ダニ
	□頭を振る　□発情がない　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
8.季節変動
	□ない　□ある（□春　□夏　□秋　□冬　□その他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
9.症状の変化
	□ない　□ある（□良くなっている　□悪化している　□良悪くり返す)
10.今回の皮膚病で他院の治療は
	□ない　□ある（□注射　□飲み薬　□塗り薬　□その他） □その他（　　　　　　　　　　　　　　　）
11.過去の皮膚病
	□ない　□ある（□注射　□飲み薬　□塗り薬　□その他） □治療なし
12.過去の皮膚病の経過
	□治った　□少し治った　□しばらくは良かった　□変わらず
	□悪化　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
13.飼育場所
	□屋内　□屋外　□半々　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
14.最近の生活環境の変化
	□なし　□ある（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
15.他の飼育動物
	□犬　□猫　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
16.ノミの寄生
	□いない　□いる　□過去にいた　□不明
17.過去の駆除
	□ない　□ある（□注射　□首輪　□シャンプ－　□粉　□スポット･オン･タイプ　 □飲み薬）
購入先
	□市販　□病院
18.去勢･避妊手術
	□していない　□している（　　　才　　ケ月頃）
19.発情の有無
	□ない　□ある　□不明　最終発情（　　年　　月　初・中・末）
20.草木肥料・殺虫剤の使用
	□ない　□ある（□屋内　□屋外）　 □不明
21.同居人の異常
	□ない　□ある（□発赤　□湿疹　□痒み　□その他）
22.血縁の皮膚病
	□ない　□ある（□親　□兄弟　□子供　□その他）　 □不明
23.食餌の内容
	□ドックフ－ド（□缶詰　□ドライ　□半生）　 □人と同じ物　□その他
	人と同じ物の場合その内容（
	）
24.おやつと好物
	□ジャーキー　□好物（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
25.食器の種類
	□ステンレス　□プラスチック　□ホーロー　□せともの　□その他
26.過去の病気
	□ない　□ある(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
27.現在の投薬
	□ない　□フィラリア症予防薬　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
28.アレルギ－
	□ない　□ある（□花粉・草木　□食餌　□飲み薬　□注射　□その他）
29.その他気が付いた事